Apteka przy Domaniewskiej
Strona do wysyłania skanu lub zdjęcia recepty
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych*
Brak zgody na przetwarzanie danych osobowych
- zaznacz pole obok
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych,
przekazanych w formularzu, w zakresie niezbędnym
do przeprowadzenia rezerwacji leku.
Zgoda ta jest niezbędna do przesłania
skanu lub zdjęcia recepty.
Wpisz swoje imię
Imię*
Wpisz swoje nazwisko
nazwisko*
Podaj właściwy adres e-mail
e-mail*
Wpisz nr telefonu
telefon*
Uwagi
* pola obowiązkowe
Wybierz plik z kopią recepty.
Akceptowane formaty: jpg, pdf, png, gif, bmp
nazwa pliku może zawierać tylko litery (j.angielski), cyfry i znaki podkreślenia (_). Nazwa nie może zaczynać się od cyfry.
0%